FAQ

Il dolore alle mestruazioni (dismenorrea) è il sintomo più frequente e più caratteristico della malattia. I sintomi sono però molteplici e diversi da donna a donna e, nella stessa donna, cambiano col tempo. In alcuni casi la malattia è ASINTOMATICA e viene riscontrata accidentalmente nel corso di esami fatti per altri motivi.

I sintomi più frequenti sono:

-           DISMENORREA,

-           DISPAREUNIA PROFONDA,

-           DISCHEZIA (dolore durante la defecazione),

-           RETTORRAGIA,

-           EMATURIA,

-           STANCHEZZA CRONICA,

-           INFERTILITÀ,

-           CEFALEA CATAMENIALE,

-           SANGUINAMENTI UTERINI ANOMALI,

-           DOLORE ADDOMINO-PELVICO CICLICO O CRONICO ,

-           PERDITE EMATICHE CON POST COITALI.

Quando una donna presenta uno o più di questi sintomi e, soprattutto quando questa stessa donna ci racconta di avere una storia di pregressi accessi al pronto soccorso per dolore addominale acuto , diagnosticato come: cisti ovarica, colon irritabile, PID, PCOS, cistite, appendicite, siamo autorizzati ad iniziare una terapia empirica (pillola contraccettiva combinata o progestinica). Quest'ultima sarà in grado, con grande probabilità, di migliorare la qualità della vita di questa donna.

L'evidenza di predire l'endometriosi in base ai sintomi clinici è debole ed incompleta. Tuttavia la possibilità di recare immediatamente un valido aiuto alla paziente ha portato la comunità scientifica a tentare, in ogni caso, questa terapia empirica (TERAPIA DI PRIMA LINEA).

È fortemente raccomandato consigliare a queste pazienti di tenere un diario dei sintomi che permetta loro di obiettivare meglio questi ultimi e quindi di poterli esprimere al medico con tutti i dettagli (insorgenza rispetto al ciclo , entità del sintomo misurata con la scala VAS….).

La raccolta dei sintomi in un diario rende, inoltre, la donna più consapevole della malattia e della sua storia. Ricordiamo che il dolore, nell'endometriosi, è aspecifico e che la sua intensità non è generalmente correlata alla gravità della malattia (Vercellini et al 2007).

L’endometriosi è una malattia infiammatoria cronica. La ”gestione terapeutica“ della donna con endometriosi deve perciò essere una gestione permanente (dobbiamo prenderci cura della paziente durante tutto l'arco della sua vita). Sappiamo che l'endometriosi è una malattia estrogeno dipendente, per questo si manifesta soprattutto in età fertile. Esistono tuttavia pazienti che presentano sintomi anche in menopausa.

La terapia medica è considerata la prima linea : nel sospetto di endometriosi occorre intervenire immediatamente, il più presto possibile, con una terapia ormonale detta terapia empirica. La grande novità ,presente già nelle linee guida ESHRE 2014 e ribadita nelle ultime di febbraio 2022, è che per fare diagnosi e quindi per poter trattare la donna con endometriosi, non c'è più bisogno della diagnosi laparoscopica e quindi della conseguente diagnosi istologica. Il sospetto clinico della malattia è sufficiente per poter proporre alla donna la terapia ormonale. Esistono diversi ormoni che vengono utilizzati nella terapia dell'endometriosi, fra questi i più frequenti sono i contraccettivi orali combinati, la pillola progestinica, gli analoghi del GnRH.

La terapia ormonale è capace di ridurre l'infiammazione e di conseguenza il dolore da endometriosi. Essa agisce sopprimendo le fluttuazioni ormonali, inibendo l'ovulazione e le mestruazioni (se viene utilizzata in maniera continuativa) e di conseguenza riduce l’infiammazione. Quindi si tratta di una terapia efficace per il trattamento dei sintomi, ma non di una terapia curativa. Essa è in grado di alleviare il dolore ma non elimina la lesione.

Esistono pochi studi, soprattutto comparati alla terapia medica. In sintesi: la chirurgia può essere offerta come una delle opzioni per ridurre il dolore pelvico associato all'endometriosi. La laparoscopia è una procedura chirurgica abbastanza sicura (il numero di complicanze severe è molto raro) -Chapron 1998 - Bafort 2020.

È fondamentale ogni volta, parlare con la paziente di tutto il ventaglio terapeutico possibile e individuare, di volta in volta, il tipo di terapia più adatto a quel caso.

Prima di proporre la chirurgia occorre provare SEMPRE  la terapia ormonale: se questa ha risultati positivi sul dolore e sulla qualità di vita della donna, è sicuramente da preferire alla chirurgia, sia per le possibili complicanze di ogni intervento chirurgico che per l'elevato numero di recidive.

Quando la terapia ormonale risulta inefficace, si può proporre la chirurgia, tenendo conto che gli studi più recenti dimostrano che :

- L.U.N.A. (Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation) : è una tecnica da evitare perché non arreca benefici (Proctor et al 2005) rispetto alla Laparoscopia tradizionale, dopo 1 anno dall’intervento.

- P.S.N.(Neurectomia Presacrale) : lo studio di Proctor et al. 2005 riporta benefici significativi a 6 e a 12 mesi. Lo stesso studio, però, dimostra che questo intervento si associa spesso a complicazioni quali : costipazione, sanguinamenti, urgenza urinaria.

- Miller et al.(2020) concludono che la PSN può essere utile a pazienti selezionate, quelle che necessitano di escissione radicale dell'endometriosi profonda. Trattandosi di intervento molto delicato, le linee guida consigliano di inviare la paziente presso Centri di grande esperienza.

La chirurgia e, nello specifico, la laparoscopia diagnostica fino al 2014 è stata considerata il GOLD STANDARD per la diagnosi dell’endometriosi. Nonostante siano passati ormai sette anni da quando è stato scientificamente dimostrato che non è più necessario questo intervento per la diagnosi di endometriosi, ancora oggi , a causa della difficoltà di pervenire ad una diagnosi clinica certa, troppe donne vengono sottoposte ad intervento chirurgico a scopi diagnostici .

Abbiamo appurato ,quindi, che la chirurgia laparoscopica non è più necessaria per la diagnosi di endometriosi. Le linee guida ESHRE 2022 parlano chiaramente di “URGENZA di ridefinire dogma ormai OBSOLETI”.

L’ endometriosi è una malattia infiammatoria cronica, caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale al di fuori dell’utero (Kennedy et al 2005). La crescita di questo tessuto in sedi ectopiche è estrogeno dipendente, questo è il motivo per cui la malattia è più frequente nelle donne in età riproduttiva (Kitawaki et al. 2002). La gravidanza è una fase della vita della donna caratterizzata dall’ assenza di mestruazioni (evento mensile che stimola l’infiammazione cronica) dominata, da un punto di vista ormonale, dal progesterone (l’ormone che mantiene la gravidanza). Entrambi questi fattori (assenza di mestruazioni e clima ormonale progestinico) determinano, nella maggior parte dei casi, la riduzione o assenza dei sintomi ed uno stato di ritrovato benessere. Già nel 1956 Meigs, noto chirurgo ginecologo ideatore di un intervento di isterectomia radicale per i tumori uterini, diceva "donne abbiate gravidanze e guarirete dall’endometriosi”. Purtroppo, però, come spesso succede quando parliamo di endometriosi, non sempre le cose vanno in questo modo: Leeners et al.2018 dimostrano che il comportamento delle lesioni endometriosiche in

gravidanza è variabile. “Esse vanno dalla completa scomparsa, all’aumento di dimensioni. Alcune lesioni possono decidualizzare (come avviene per l’endometrio eutopico). Altre possibili variazioni sono l’atrofia, la fibrosi e la necrosi”. Gli endometriomi (Cisti ovariche endometriosiche) in gravidanza possono assumere un aspetto atipico. Talvolta possono assumere aspetti ecografici simili a quelli dei tumori ovarici. Sebbene la reale incidenza di questo fenomeno sia incerta(prevalenza 0-12% - Leone Roberti Maggiore 2016) e comunque bassa, questi casi devono essere monitorati e seguiti da centri specialistici di III livello. Anche se i dati finora raccolti dalla letteratura internazionale sono scarsi e di moderata qualità, le linee guida ESHRE 2022 raccomandano di non consigliare la gravidanza, con l’unico scopo di trattare l’endometriosi, poiché la gravidanza non sempre porta al miglioramento dei sintomi e/o alla riduzione della progressione della malattia.

Per anni abbiamo consigliato la gravidanza alle nostre pazienti affette da endometriosi al fine di curare la loro malattia. I dati oggi in nostro possesso, indicano chiaramente che questa indicazione non è corretta. Le linee guida oggi considerano rilevante raccomandare alle pazienti con endometriosi di non cercare la gravidanza con il solo scopo di trattare la malattia. Le recenti linee guida internazionali raccomandano ai medici di considerare che l’endometriosi può associarsi a complicazioni della gravidanza, sebbene rare (maggior frequenza di aborti e gravidanze extrauterine nel I trimestre e complicanze ostetriche rare del II e III trimestre. Essere consapevoli di questa differente prospettiva non deve, in ogni caso, portarci a fare l’errore contrario. Conoscere anche queste rare complicazioni significa, per noi ginecologi, monitorare con maggiore attenzione la gravidanza della donna affetta da endometriosi.

Nell’endometriosi i fattori psicologici sono determinanti. È compito dello psicoterapeuta valutare in che misura possono influire su ciascun caso ed eventualmente proporre interventi mirati. Gli interventi possono essere principalmente di tre tipi:

1. Gestione del dolore cronico attraverso tecniche come la mindfulness e il rilassamento muscolare.
2. Cura di psicopatologie come disturbi d’ansia, dell’umore, della sessualità che spesso si associano all’endometriosi, attraverso percorsi psicoterapeutici di tipo cognitivo-comportamentale.
3. Desensibilizzazione e rielaborazione delle memorie traumatiche. Terapie come l’EMDR si focalizzano sulla memoria somatica, cognitiva ed emotiva, e sono particolarmente indicate per aiutare le pazienti a reintegrare in una forma più adattiva i vissuti e le memorie disturbanti (siano esse connesse o meno alla storia con l’endometriosi).

La dieta non può sostituirsi alle terapie mediche, farmacologiche e, se necessario, chirurgiche, ma dovrebbe integrarsi ad un approccio multidisciplinare. Infatti un corretto stile di vita che preveda un'alimentazione antinfiammatoria, il giusto movimento e un'adeguata qualità del sonno, diventano parte integrante della terapia stessa.

Si parla di alimentazione antinfiammatoria perché può aiutare le donne con endometriosi a ridurre lo stato infiammatorio; per questo è importante imparare a scegliere cibo di qualità, valorizzando la scelta di alimenti semplici, che riportino ad una dieta povera ma ricca dal punto di vista nutrizionale e, soprattutto, costruita sulla persona, che tenga conto dei sintomi e dei bisogni.

L' agopuntura, è una antichissima arte medica che fa parte della medicina tradizionale cinese e consiste nella stimolazione degli agopunti tramite l' infissione e la manipolazione di sottili aghi metallici, sterili e monouso.

È una medicina ufficialmente riconosciuta ed è ormai supportata da una vasta letteratura scientifica che ne ha dimostrato i numerosi effetti tra cui l' effetto antalgico analgesico, l' effetto immunomodulatore, antispastico miorilassante, l' effetto neuroendocrino, vaso modulatore e ansiolitico- antidepressivo.

L' agopuntura può quindi rappresentare un valido aiuto alle pazienti che soffrono di endometriosi sia nel controllo del dolore, sia nel controllo dei numerosi sintomi che spesso si associano alla malattia come disturbi intestinali, stanchezza cronica, disturbi del sonno e del tono dell' umore. Inoltre si è rivelata efficace e di supporto anche per i problemi di fertilità, migliorando la performance riproduttiva sia su ciclo spontaneo che nei percorsi di PMA.

L’osteopatia può rappresentare un valido aiuto per il trattamento dei sintomi legati all’endometriosi in quanto è in grado, con varie tecniche dolci, di far diminuire sensibilmente il dolore pelvico e la sintomatologia ad esso correlata. Attraverso un’approfondita valutazione l’osteopatia è in grado di individuare le cause primarie che rendono spesso invalidanti le vite sociali delle pazienti affette da endometriosi, e quindi di scegliere le tecniche più appropriate da utilizzare per normalizzare gli organi bersaglio dell’infiammazione cronica, tipica da endometriosi. Essendo la sintomatologia molto varia, e i vissuti delle singole pazienti unici, l’osteopatia non può avvalersi di un trattamento standardizzato ma deve di volta in volta scegliere un trattamento che risulti più efficace possibile, e allo stesso tempo sia compatibile con gli stili di vita della singola persona. Dal dolore viscerale alla dispareunia, dalla spossatezza alla sensazione di pesantezza pelvica, il giusto trattamento può ridurre sensibilmente la sintomatologia, consentendo alle donne affette da endometriosi di condurre una vita sociale non invalidante. Il trattamento assume ancora più forza ed efficacia se viene integrato con altre discipline che contribuiscono ad abbattere la sensazione di discomfort.

L'endometriosi è una malattia infiammatoria cronica, ormonale (estrogeno dipendente), immunomediata, sistemica, eterogenea. È caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale al di fuori dell’utero. (Kennedy et al. 2005)

La malattia si manifesta con tre fenotipi diversi:

- endometriosi superficiale ;

- endometriosi ovarica;

- endometriosi profonda.

Ognuno di questi fenotipi può associarsi (nel 30% dei casi) ad adenomiosi.

L’ adenomiosi è una malattia eterogenea ed è una entità specifica differente dall'endometriosi. La malattia è definita come l'invasione di tessuto endometriale nel miometrio. Esistono diversi tipi di adenomiosi: adenomiosi diffusa, adenomiosi focale e adenomioma cistico. Oggi è possibile diagnosticare questa patologia con ecografia transvaginale o con risonanza magnetica.

L’ adenomiosi può essere presente come malattia isolata o, nel 30% dei casi, coesistere con una o più forme di endometriosi. Esiste una forte relazione clinica tra queste due malattie: per esempio l'adenomiosi diffusa che è frequente anche in giovani donne non correla con la presenza di endometriosi. Al contrario, l'adenomiosi focale si osserva con una frequenza statisticamente significativa in pazienti con endometriosi particolarmente quelle con endometriosi profonda infiltrante. Nonostante la patogenesi di entrambe le malattie non sia ben stabilita, entrambe sono la conseguenza di localizzazione ectopica di cellule endometriali.

L’ adenomiosi può essere causa di sintomi (cicli mestruali abbondanti o perdite Intermestruali o postcoitali dolore, infertilità) indipendentemente dalla coesistenza di endometriosi, con effetti negativi sugli outcomes perinatali e un elevato effetto negativo sulla qualità di vita delle pazienti. Per questo, nella pratica clinica, spesso abbiamo difficoltà a comprendere se i sintomi (dolore, infertilità) sono dovuti all’ adenomiosi o alla coesistente endometriosi. In ogni caso, la diagnosi di adenomiosi, eventualmente associata all'endometriosi è di fondamentale importanza per l'approccio terapeutico della paziente.

Una tappa fondamentale ed importantissima della terapia dell'endometriosi è il cosiddetto “trattamento non farmacologico “ che si avvale di più steps : l'esercizio fisico aerobico, la dieta adeguata, il supporto cognitivo comportamentale, l'osteopatia, l’agopuntura. Endocare è tutto questo: la sintomatologia della malattia viene gestita da più punti di vista, con un approccio multidisciplinare che prevede da parte di ogni specialista l'ascolto della paziente e della sua storia al fine di iniziare un percorso terapeutico in cui la paziente è protagonista. Quando parliamo di terapia personalizzata, intendiamo dire che bisogna offrire ad ogni donna la possibilità di migliorare la qualità della sua vita grazie alla terapia medica e a quella complementare.

L’attività fisica è sempre raccomandata perché :

- svolge un’azione antinfiammatoria(durante l’esercizio fisico aumenta la produzione di citochine antinfiammatorie e antiossidanti) ;

- provoca, nel lungo periodo, una riduzione della produzione ovarica di estrogeni e quindi riduce quantità e durata del ciclo mestruale;

- riduce la glicemia;

- aumenta la densità ossea;

- rafforza il sistema immunitario.

È importante sapere che l’attività fisica consigliata è quella aerobica. Si consiglia inoltre di evitare di contrarre i muscoli pelvici che anzi andrebbero stimolati al rilassamento (qui gioca un ruolo fondamentale il fisioterapista che aiuta la donna a comprendere quali sono gli esercizi rilassanti per il pavimento pelvico). Yoga, Pilates, Jogging , esercizi a corpo libero sono le attività consigliate alle donne che soffrono di endometriosi.

L’endometriosi è inserita nell’elenco delle patologie croniche e invalidanti, negli stadi clinici più avanzati (“moderato o III grado” e “grave o IV grado”) riconoscendo a queste pazienti il diritto ad usufruire in esenzione di alcune prestazioni specialistiche di controllo. Secondo il DPCM del 2017, l’esenzione viene attribuita solo alle classi considerate “più gravi” (moderata e severa – classe III e IV), nonostante la complessità della malattia non permetta di delineare un perfetto parallelismo tra lo stadio e la sinomatologia. ENDOMETRIOSI “MODERATA” e “GRAVE” (III e IV STADIO secondo ASRM – American Society of Reproductive Medicine) hanno diritto a:

• anamnesi e valutazione, definite brevi,
• ecografia dell’addome superiore,
• ecografia dell’addome inferiore,
• ecografia transvaginale,
• ecografia transrettale,
• clisma opaco,
• visita di controllo,
• ecografia ginecologica.

Per attestare lo stadio della malattia è necessario rivolgersi allo specialista in ginecologia di un centro pubblico specializzato in endometriosi. Lo specialista potrà rilasciarti una certificazione che attesti lo stadio della tua endometriosi. Con questa certificazione è possibile recarsi presso gli uffici della tua AUSL di residenza e fare la richiesta di attivazione del codice di esenzione. Ad oggi l’ecografia transvaginale in mano ad un operatore esperto, permette di fare diagnosi di endometriosi in maniera precisa, specificandone l’estensione e la sede di interesse, ma possono richiedere l’esenzione anche le pazienti che hanno subito un intervento chirurgico da alcuni anni, essendo l’endometriosi una malattia cronica e recidivante che prevede un follow-up anche negli anni successivi all’intervento. Per tale ragione è giusto e possibile da parte del medico specialista attribuire l’esenzione anche a pazienti già operate da alcuni anni.

L'endometriosi è una malattia infiammatoria cronica, sistemica, multifattoriale, estrogeno dipendente, immunomediata, eterogenea. Questa definizione complessa ci permette di comprendere molte delle caratteristiche della malattia. L'ipotesi più accreditata, per quanto riguarda l’Eziologia della malattia, è la” mestruazione retrograda”. Ogni volta che si verifica il flusso mestruale, una parte di questo flusso, attraverso gli orifizi tubarici, passa nelle tube e da qui nella cavità peritoneale.

A favore di questa teoria esistono due dati fondamentali, tutti i fattori noti che determinano un aumento del flusso mestruale sono anche fattori di rischio per l’endometriosi :

- menarca precoce ;                                                                                                                                                                                                     - cicli mestruali brevi (meno di 25 giorni tra un ciclo e l’altro);                                                                                                                - cicli mestruali abbondanti

La distribuzione anatomica delle lesioni endometriosiche è l’evidenza più forte a favore della teoria della mestruazione retrograda: le lesioni sono più frequenti nelle porzioni più declivi del pavimento pelvico (cavo del Douglas, nel compartimento posteriore e sul lato sinistro.questo per effetto della forza di gravità sul flusso mestruale e per effetto del senso orario del flusso peritoneale.

Altre ipotesi Ezio patogenetiche sono:

- La metaplasia mulleriana;

- Emboli di cellule endometriali che si spostano per via linfo vascolare;

- Proliferazione di cellule stromali endometriali.

L’ endometriosi è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale al di fuori dall'utero. (Kennedy at al 2005)

La patogenesi della malattia è multifattoriale. Diverse sono le ipotesi avanzate negli anni. Quella ancora oggi più accreditata è l'ipotesi della “mestruazione retrograda “: ogni volta che si verifica il flusso mestruale, una parte di questo flusso, attraverso gli orifizi tubarici, passa nelle tube e da qui nella cavità peritoneale. Per questo motivo l’endometriosi PELVICA è la forma più frequente di endometriosi ,ma conosciamo anche una endometriosi extra PELVICA .

ENDOMETRIOSI TORACICA: si manifesta con pneumotorace catameniale, tosse ciclica, emostasi, dolore al petto e alla punta della spalla.

ENDOMETRIOSI DELLE CICATRICI: più frequente sulle cicatrici laparoscopiche, sulle cicatrici di taglio cesareo, sulle episiotomie ;

ENDOMETRIOSI OMBELICALE: sanguinamento ombelicale ciclico.

La stanchezza cronica, insieme al dolore pelvico e alla infertilità, è tra i sintomi più frequenti dell’endometriosi.

La stanchezza cronica è la conseguenza dell’infiammazione cronica e quindi è correlata alla durata della malattia. Dipende anche dalla frequente associazione con patologie autoimmuni quali le Tiroiditi, la Fibromialgia, il LES, la Sclerodermia, l’Artrite Reumatoide, la  Sindrome di Sjogren, patologie caratterizzate tutte dal sintomo “stanchezza cronica”.

La frequente(circa 30% dei casi)associazione con Adenomiosi determina cicli molto abbondanti, perdite ematiche intermestruali e postcoitali. Con conseguente riduzione del ferro ematico e anemia sideropenica ,altra causa della stanchezza cronica.

La terapia ormonale senza sospensione è la terapia di prima linea per il trattamento dell'endometriosi. Si preferisce questa modalità di somministrazione per evitare la mestruazione. Sia che si tratti di contraccezione ormonale combinata (pillola estroprogestinica) o di progestinico (minipillola), l'assunzione continuativa, senza la pausa mensile, evita il sanguinamento da sottrazione.

La “paura della menopausa” è  uno dei tabù che noi ginecologi ci troviamo a dover affrontare quotidianamente: nell'immaginario collettivo l'assenza del ciclo viene associata alla menopausa.

In realtà il ciclo che si presenta durante l'assunzione della pillola classica, cioè quando si fa la pausa, non è il vero ciclo mestruale. Viene definito “emorragia da sottrazione”. Sospendendo l'assunzione ormonale l'endometrio sfalda e sanguina proprio per l'assenza dello stimolo ormonale. Tant'è che il ciclo che si verifica durante l'assunzione della pillola è, di solito, un ciclo molto più scarso di quello normale. Evitando la pausa noi non facciamo altro che mantenere la stessa stimolazione, impedendo lo sfaldamento mensile dell’endometrio.

Una curiosità: la pillola anticoncezionale era stata concepita come “pillola progestinica”. L’aggiunta della componente estrogenica è stata apportata per evitare i frequenti sanguinamenti mensili caratteristici della pillola progestinica e per mimare uno pseudo ciclo mestruale, allontanando le paure di possibili menopause in arrivo.

Quando la donna che assume una pillola in modo continuativo va in menopausa ( perchè le ovaie hanno esaurito la loro funzione- questo dipende da tanti fattori e ,in media, in Italia si verifica intorno ai 50 anni),comincia ad avere tutti i sintomi da carenza di estrogeni(vampate di calore, insonnia, alti e bassi dell’umore, calo del desiderio sessuale etc) caratteristici di questo periodo.